Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) icon

Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

Реклама:



Скачати 59.34 Kb.
НазваАкт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
Дата конвертації13.02.2013
Розмір59.34 Kb.
ТипДокументи
джерело

Додаток 3
до Порядку



Форма Н-5



ЗАТВЕРДЖУЮ
_____________________________________
(посада роботодавця або керівника органу, яий
_____________________________________
утворив комісію з розслідування (спеціального
_____________________________________
розслідування) нещасного випадку (аварії)
___________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

М. П.
^

АКТ
проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)


___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

на _______________________________________________________________________________________
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,
_________________________________________________________________________________________
найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство)
____________________________ _____________________________________________________________
(дата складення акта) (місце складення акта)

Комісія, утворена наказом від ___ ____________ 20__ р. № _____________
_________________________________________________________________________________________
(найменування органу, який утворив комісію з розслідування (спеціального розслідування)
_________________________________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії)
у складі голови _____________________________ ______________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
членів комісії ______________________________ _______________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
та за участю ______________________________ ________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

провела з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р.

розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
_________________________________________________________________________________________
(місце нещасного випадку (аварії), кількість потерпілих,
_________________________________________________________________________________________
у тому числі із смертельним наслідком)

Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ ____________ 20 р. № ___ у зв'язку з
_________________________________________________________________________________________
(зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)
^

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)


_________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, дата народження, домашня адреса, професія (посада),
_________________________________________________________________________________________
загальний стаж роботи, у тому числі на підприємстві, за професією;
_________________________________________________________________________________________
дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці,
_________________________________________________________________________________________
попереднього та періодичного медичного огляду, професійного добору;
_________________________________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку, діагноз, який встановив лікувально-профілактичний заклад)
_________________________________________________________________________________________
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, у разі нещасного
_________________________________________________________________________________________
випадку із смертельним наслідком - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
_________________________________________________________________________________________
ступінь родинного зв'язку, рід занять)

^

2. Характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок
(сталася аварія)


_________________________________________________________________________________________
(стисла характеристика підприємства, об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний
_________________________________________________________________________________________
випадок (сталася аварія), із зазначенням відомостей про затверджений та фактичний
_________________________________________________________________________________________
режим роботи підприємства, об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)
_________________________________________________________________________________________
(стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів
_________________________________________________________________________________________
перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)
_________________________________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії), що сталися на підприємстві)
_________________________________________________________________________________________
(опис організації роботи з охорони праці на підприємстві та її
_________________________________________________________________________________________
недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку
_________________________________________________________________________________________
та нещасного випадку із смертельним наслідком)

^

3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (сталася аварія)


_________________________________________________________________________________________
(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до настання нещасного
_________________________________________________________________________________________
випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням
_________________________________________________________________________________________
керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та
_________________________________________________________________________________________
інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)
_________________________________________________________________________________________
(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих
_________________________________________________________________________________________
виробничих факторів, які впливали на потерпілого (потерпілих), перелік машин,
_________________________________________________________________________________________
інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до
_________________________________________________________________________________________
нещасного випадку, небезпечних умов і дій
_________________________________________________________________________________________
потерпілого (потерпілих) або інших осіб, характеру аварії)
_________________________________________________________________________________________
(перелік заходів, вжитих для ліквідації наслідків
_________________________________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану
_________________________________________________________________________________________
локалізації аварійних ситуацій, висновки експертизи (якщо проводилась),
_________________________________________________________________________________________
(відомості про осіб, що є свідками нещасного випадку, із зазначення їх прізвищ, імен та
_________________________________________________________________________________________
по батькові, постійного місця проживання)
^

4. Причини настання нещасного випадку (аварії)


_________________________________________________________________________________________
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
_________________________________________________________________________________________
настання нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично
_________________________________________________________________________________________
допустимого рівня небезпечних і шкідливих
_________________________________________________________________________________________
виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,
_________________________________________________________________________________________
індивідуального та медичного захисту встановленим
_________________________________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)
_________________________________________________________________________________________
(узагальнені результати проведеної органами державного нагляду за охороною
_________________________________________________________________________________________
праці та іншими органами перевірки стану охорони праці на
_________________________________________________________________________________________
підприємстві, які безпосередньо стосуються нещасного випадку
_________________________________________________________________________________________
(у разі настання групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
^

5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії)


_________________________________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин настання
_________________________________________________________________________________________
нещасного випадку, запобігання подібним нещасним випадкам,
_________________________________________________________________________________________
а також ліквідації наслідків аварії (у разі потреби)
^

6. Висновок комісії


_________________________________________________________________________________________
(нещасний випадок визнано (не визнано) таким, що пов'язаний з виробництвом,
_________________________________________________________________________________________
із зазначенням відповідного пункту Порядку проведення розслідування та ведення обліку
_________________________________________________________________________________________
нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві)
_________________________________________________________________________________________
(складається акт за формою Н-1 (у разі, коли випадок визнано таким, що пов'язаний з виробництвом),
_________________________________________________________________________________________
картка за формою П-5 (у разі виявлення гострого професійного захворювання чи отруєння)
_________________________________________________________________________________________
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого
_________________________________________________________________________________________
підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
_________________________________________________________________________________________
призвели до настання нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог
_________________________________________________________________________________________
законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із
_________________________________________________________________________________________
зазначенням статей, розділів, пунктів)
_________________________________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
_________________________________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до настання нещасного випадку (аварії)
_________________________________________________________________________________________
(дані про зустріч членів комісії з потерпілими
_________________________________________________________________________________________
або членами їх сімей чи уповноваженими особами, які представляють їх інтереси,
_________________________________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які
_________________________________________________________________________________________
виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
_________________________________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим або членам
_________________________________________________________________________________________
їх сімей чи уповноваженим особам, які представляють їх інтереси, прав у зв'язку з
_________________________________________________________________________________________
настанням нещасного випадку)


^ 7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії

____________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії

____________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)



____________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)




Примітки:

1. У пункті 1 у разі настання групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.

2. У пункті 2, якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та у гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (у гривнях).

3. У пункті 4 після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного проведення робіт і посадових інструкцій порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).

4. У пункті 5 зазначаються заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії), які можуть бути викладені у формі таблиці, із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.





Додати документ в свій блог або на сайт


Реклама:

Схожі:

Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) iconПовідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався 20 р
Н-5 І н-1 (у разі наявності) про нещасний випадок від 20 р. № )

Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) iconАкт розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання
Місце складення

Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) iconПоложення про порядок розслідування нещасних випадків, що стали міністерство освіти І науки україни наказ n 616 від 31. 08. 2001 Зареєстровано в Міністерстві м. Київ юстиції України 28 грудня 2001 р
Про затвердження Положення про порядок розслідування нещасних випадків, що стали

Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) iconПротокол огляду місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія) 20 р о год хв
Комісія у складі голови комісії

Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) iconПоложення про організацію охорони праці та порядок розслідування нещасних випадків у навчально-виховних закладах міністерство освіти україни наказ n 429 від 30. 11. 93 Зареєстровано в Міністерстві
...

Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) iconДодаток 19 до Порядку відомості про збитки, заподіяні аварією, що сталася 20 р о год хв
Категорія і масштаб аварії

Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) iconЗатверджую директор школи Г. В. Білім
Положення про порядок розслідування нещасних випадків, що сталися під час навчально-виховного процесу, Постанова км україни №559...

Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) iconДодаток 2 до Порядку повідомлення про нещасний випадок
Дата і час настання нещасного випадку

Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) iconЕскіз місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія) 20 р о год хв
Прив'язка до території підприємства копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів

Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) iconФорма т-1 погоджено погоджено
Спеціальне розслідування проводилося у період з 20 р по 20 р згідно з наказом

Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©sm.znaimo.com.ua 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи